Fraude et remboursements optiques : ce que dit le rapport IGAS-IGF de 2026

Un rapport d'État sur la fraude à l'Assurance maladie : de quoi parle-t-on ?

L'Inspection générale des affaires sociales (IGAS) et l'Inspection générale des finances (IGF) ont publié le 20 août 2026 une revue de dépenses consacrée à la fraude aux prescriptions et aux facturations à l'Assurance maladie. Ce type de rapport, commandé directement par le gouvernement, sert de feuille de route aux ministères et à la Caisse nationale d'Assurance maladie (CNAM) pour orienter les contrôles et les réformes.

Le chiffre de départ donne l'échelle du problème : en 2024, les dépenses du régime général de l'Assurance maladie atteignaient 244 milliards d'euros. Sur cet ensemble, 628 millions d'euros de fraude ont été détectés et stoppés, dont près de 70 % imputables à des professionnels de santé ou à des personnes usurpant leur identité. Les assurés eux-mêmes ne représentent que 17,3 % des montants frauduleux détectés, bien qu'ils concentrent plus de la moitié des dossiers instruits.

Les auteurs soulignent un écart préoccupant entre la fraude détectée et la fraude réelle, qu'ils estiment entre 1,4 et 1,9 milliard d'euros par an. Autrement dit, les dispositifs actuels ne capturent qu'une fraction du phénomène. Ce constat justifie les recommandations du rapport, orientées vers une modernisation profonde des outils de contrôle.

L'optique dans le rapport : une expérimentation d'IA pour les remboursements

L'optique n'est pas le secteur le plus exposé dans ce rapport – l'audioprothèse, en raison de la rapide montée en puissance du 100 % Santé, y occupe une place bien plus centrale. Mais le secteur optique est explicitement mentionné à travers une expérimentation concrète menée par la CPAM de Paris.

Sur proposition de la CNAM et en partenariat avec un prestataire privé, la caisse parisienne teste l'usage de l'intelligence artificielle pour détecter les anomalies dans les remboursements de fournitures optiques et d'audioprothèses. L'objectif : identifier, par analyse des données, des comportements atypiques ou de nouveaux schémas de fraude — par exemple des pics inhabituels de facturation, des incohérences entre la prescription et l'équipement déclaré, ou des concentrations géographiques suspectes.

Le rapport recommande plus largement à l'Assurance maladie de développer le datamining et le machine learning pour mieux cibler ses contrôles à l'échelle nationale. L'optique, par la volumétrie de ses actes remboursés, entre naturellement dans ce périmètre.

Ce que cela révèle sur le fonctionnement des remboursements

Pour comprendre pourquoi ce secteur est concerné, il faut se rappeler comment fonctionne le tiers payant, généralisé depuis 2016. L'opticien facture directement à la caisse d'Assurance maladie et à la mutuelle, sans que le porteur avance la totalité de la somme. Ce mécanisme, très commode pour les assurés, crée mécaniquement des zones de fragilité : la rapidité des remboursements laisse peu de temps à la vérification humaine avant le paiement.

Les schémas de fraude les plus documentés dans le rapport incluent :

• La facturation d'un matériel différent de celui réellement délivré (verres moins performants que ceux déclarés) ;
• La facturation d'équipements fictifs, parfois avec détournement du numéro de Sécurité sociale à l'insu de l'assuré ;
• La cotation inappropriée, c'est-à-dire le fait de déclarer un produit dans une catégorie mieux remboursée que celle correspondant au produit réel.

Ces pratiques concernent une infime minorité d'acteurs, mais leur impact financier justifie le renforcement des contrôles pour l'ensemble de la filière.

Des outils qui se déploient dans la filière optique

Face à ces enjeux, le secteur n'est pas resté inactif. Plusieurs dispositifs sont en cours de déploiement pour renforcer la traçabilité et réduire les risques de non-conformité.

Depuis 2024, un projet de blockchain associant notamment la Fédération nationale des opticiens de France (FNOF), Olaqin et GoodsID vise à sécuriser l'ensemble du parcours d'un verre ophtalmique : de la commande signée par le porteur chez l'opticien jusqu'à la facturation finale. Chaque étape est inscrite de façon infalsifiable. Fin août 2026, Acuité signale que ce projet franchit une nouvelle étape décisive dans son déploiement. Les organismes complémentaires et réseaux de soins pourraient y accéder dans le cadre de contrôles ciblés.

C'est dans cet environnement plus contrôlé que le rapport IGAS-IGF s'inscrit : l'intelligence artificielle et la blockchain ne sont pas deux initiatives concurrentes, mais deux outils complémentaires pour assurer que ce qui est prescrit, fabriqué, délivré et facturé correspond bien à la réalité.

Ce que cela signifie au quotidien chez votre opticien

Pour un porteur qui renouvelle ses lunettes ou ses lentilles, rien ne change en pratique. Les contrôles renforcés visent les anomalies systémiques et les acteurs non conformes – pas les assurés de bonne foi.

En revanche, pour les opticiens, l'enjeu est réel : documenter précisément chaque équipement, conserver les justificatifs, et participer aux dispositifs de traçabilité devient de plus en plus une nécessité professionnelle et réglementaire. Chez ACTU EYES, nous travaillons avec des verriers qui s'inscrivent dans ces démarches de conformité, et nous délivrons systématiquement un devis normalisé détaillant chaque composant de votre équipement. C'est la base d'une relation transparente avec vous, et avec les organismes qui participent à votre remboursement.